|
Дата проверки _____________________________________________________________
Причина проверки __________________________________________________________
Комиссия __________________________________________________________________
(наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии _____________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
провела проверку знаний нормативных документов, инструкций (указать наименования).
Проверяемый:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
место работы ______________________________________________________________
должность (профессия) _____________________________________________________
дата предыдущей проверки __________________________________________________
оценка, группа по электробезопасности _____________________________________
Результаты проверки знаний:
по устройству электроустановок и технической эксплуатации _________________
___________________________________________________________________________
по охране труда ___________________________________________________________
по пожарной безопасности __________________________________________________
других правил и инструкций органов государственного надзора _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование правил)
Заключение комиссии:
общая оценка ______________________________________________________________
группа по электробезопасности _____________________________________________
продолжительность дублирования ________________________________________
допущен к работе в качестве _______________________________________________
дата следующей проверки ___________________________________________________
Подписи:
председатель комиссии _____________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
члены комиссии
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
представитель(ли) органов государственного надзора и контроля
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен _________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
|
